Cristián Neves Escaffi, MSc.
La relación médico-paciente ha sido una de las áreas que más ha cambiado en los sistemas de salud. Su variación ha consistido principalmente en el paso de la consideración del paciente como un pasivo a la consideración del paciente como cliente y consultante. Esta evolución ha aparecido en el contexto de cambios sociales y culturales en los cuales se ha llevado a cabo el cuestionamiento y redefinición de algunos conceptos como conocimiento, verdad, comunicación y experto. Estas nuevas consideraciones han cambiado la idea de ciencia, así como la práctica profesional, sobre todo en las denominadas ciencias humanas. De particular importancia para las ciencias médicas, nuevas perspectivas respecto de conceptos como normalidad, disfunción, enfermedad y patología marcan la pauta para revisar el encuentro médico desde un nuevo prisma.
La Psicología de la Salud es una disciplina que estudia los procesos de salud/enfermedad en los seres humanos de manera holística, y los sistemas de salud e instituciones que se han creado alrededor de este fenómeno. En palabras de Matarazzo (1982):
[Psicología de la salud]… es el agregado de las contribuciones educacionales, científicas y profesionales de la disciplina de la psicología para la promoción y mantención de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad, la identificación de correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud y la enfermedad, así como de sus elementos relacionados, y el análisis y mejoramiento del sistema de salud y las políticas en salud (Mataeazzo, 1982, Pág. 3)
Una de las áreas de estudio que más inquietud ha generado en psicología de la salud es la relación médico-paciente y los procesos comunicacionales que ocurren en la consulta médica (Roter, D, 2000; Roter, D, 1999; Ong, L.M; de Haes, J.C; Hoos, A; Lammes, F, 1995; Hall, J; Roter, D; Katz, N, 1988). La literatura científica generada a partir de la relación entre médico y paciente da cuenta de las dificultades que ambos presentan a la hora de acordar un plan de trabajo. En este sentido Stewart et al (1979) muestra que un 54% de las quejas de los pacientes, y un 45% de sus preocupaciones no se hablan en la consulta, asimismo, Starfield y cols (1981) presentan evidencia que muestra que en el 50% de las consultas no existe acuerdo entre médico y paciente sobre el problema principal. En relación a la información dentro de la consulta, Byrne y Long (1976) muestran que en general gira en torno al médico, y además el lenguaje utilizado es muy técnico (Hadlow y Pitts, 1991), lo cual complica la comprensión y recuerdo de la información para los pacientes (Tucket y Cols, 1985).
La hipótesis central de este trabajo monográfico gira en torno a la praxis médica como un aspecto técnico, es decir, como un procedimiento preestablecido, una manera de hacer las cosas que da cuenta de procesos ético-políticos de mayor orden representados por una propuesta ontoepistemológica y paradigmática derivada del pensamiento moderno científico. Dos características de la medicina occidental moderna serán discutidas: la objetivación del sujeto y el cuerpo; y el uso de la estadística para determinar la normalidad, y con ello los conceptos mencionados la introducción. Bajo ésta hipótesis se propone el concepto de diálogo como posibilidad de relación en el contexto médico y la propuesta de la hipótesis médica como un diálogo dentro de un marco posmoderno.
A partir de esta hipótesis se podría suponer que una posición ontológica y epistemológica posmoderna por parte de los médicos facilitaría una posición en la relación más simétrica y colaborativa donde el saber del médico se pone en diálogo (hipótesis) con el saber del consultante, a diferencia de la relación desde una postura moderna, altamente tecnificada y con pasos preestablecidos, donde el médico utiliza a los consultantes para verificar sus hipótesis.
Esta hipótesis surge a partir del contexto laboral del autor, en el ámbito de salud pública y privada, extendida en centros de salud familiar (CESFAM), una consulta psicológica privada para personas diagnosticadas con enfermedades crónicas (en particular cáncer y VIH-SIDA), y docencia en contextos biomédicos.
Es habitual encontrar en esta práctica laboral personas diagnosticadas con enfermedades que no necesariamente se han expresado corporalmente – de forma sintomática – como el caso de la diabetes, hipertensión, VIH y algunas leucemias crónicas. Estas personas son derivadas a la consulta psicológica por profesionales del ámbito médico, quienes desean que los consultantes sigan los tratamientos que les han prescrito –, sin embargo, a menudo los consultantes no saben de que se trata el diagnóstico, o niegan tener la enfermedad diagnosticada, o simplemente sus creencias respecto de los síntomas no concuerda con la del médico tratante. En este sentido, la formación en psicología (al menos la del autor) tiende a legitimar el discurso médico por sobre el de los consultantes, formando una alianza indiscutida con el sistema de derivación – en este caso médicos -, asumiendo un diagnóstico como la única explicación para el malestar de los consultantes (y de paso aceptando la idea de que todas las personas diagnosticadas con algunas enfermedad deben pasar por una evaluación psicológica).
La postura crítica posmoderna puesta en acción en este contexto de trabajo implica cuestionar aquellos relatos que aparecen como los evidentes y válidos, en este caso los discursos médicos en relación al de los consultantes, considerándolos un relato más en el multiverso de relatos posibles. De aquí la idea de considerar el diagnóstico médico, y su discurso sólo como una hipótesis, sujeta a su valor de uso y puesta en relación con el consultante.
La idea del saber profesional como una hipótesis de trabajo, del diagnóstico puesto entre paréntesis y de la actitud dialógica colaborativa aparece hace ya algunos años en la psicología y en menor grado en la psiquiatría, sin embargo, surge como inquietud en el contexto de las enfermedades mentales, que en el sentido común occidental se encuentra sujeto a elementos subjetivos y no tangibles. Pero ¿Qué pasa con la res material de la cuál habla la medicina?, ¿Es posible entender el cuerpo, su funcionalidad y disfuncionalidad como una metáfora? y más aún, ¿Vale la pena pensar en términos hipotéticos respecto del cuerpo? ¿De qué manera cambiaría el sistema de salud poniendo en práctica éstas consideraciones?
Se hipotetiza que el cambio más importante como consecuencia de estas consideraciones es la recuperación de la persona en la gestión de su propia salud, dándole la misma importancia a los relatos personales sobre alguna condición, o sobre la interpretación de ciertos síntomas y signos que la del relato médico. Asumir el carácter hipotético del relato médico devolvería a las personas la experiencia de salud, y disminuiría el poder médico que define lo patológico, lo anormal, las conductas saludables, los hábitos indeseables, los problemas de salud, etc.
Durante Octubre de 2009 se realizó en Santiago de Chile un seminario donde se discutió sobre la inclusión del diálogo en la creación de políticas públicas en salud mental. El seminario tuvo una apariencia similar a una aporía ya que se levantaron muchos temas, se trató de conectar algunas ideas históricas referentes al uso de la política pública y su relación con la praxis, pero resultó muy complicado llegar a una conclusión, o a cerrar el tema de manera univoca. Pareciera que aquellas ideas dialógicas centradas en la relación con el otro están recién siendo tomadas en consideración para la salud mental, resultando aún novedosas en su aplicación, por lo que se puede esperar (en base a la evolución de las ciencias sociales en relación a las ciencias médicas) que la idea de diálogo – con todos sus implicancias – tardarán en aparecer en el ámbito de la salud física, por lo cual la presente monografía podría constituir un adelanto tentativo a tales consideraciones. Por mientras pareciera importante mantener una actitud posmoderna respecto al actual discurso médico imperante, y poner en diálogo ideas creativas que entren en relación con las ideas que sostienen el discurso médico, sobretodo en el proceso de formación tanto de profesionales del área social, como del área biomédica.
El encuentro médico: una mirada moderna cientificista
La medicina Occidental moderna se basa en métodos científicos para mejorar la salud de los seres humanos (Clifton-Soderstrom, 2003). Desde esta posición, el ser humano es concebido como la conjunción de dos sustancias: una pensante, y una material. Cada una, al ser entendida como esencia, se encuentra prescrita a ser entendida como ontológicamente diferente (Kottow y Bustos, 2005). El cuerpo humano se entiende desde una esencia material, por lo tanto, compuesta por cosas, que tienen longitud y peso, en otras palabras, que existen como materia.
El conocimiento (o la pretensión de conocimiento) de lo material es una idea heredada de la Ilustración (Pérez, 2009) y corresponde a una de las características esenciales de la modernidad. Esta es una de las líneas objetivas (en el sentido de meta) de la ciencia como empresa, y tiñe la profesión médica como una de las áreas de conocimiento del cuerpo como materia orgánica, bajo leyes físicas y químicas que sustentan su funcionamiento (Kottow y Bustos, 2003). Este acercamiento de la medicina como una disciplina que se apoya en las denominadas ciencias básicas es característica del operar cognitivo de los médicos, sometiendo al cuerpo a leyes generales de la materia, y con esto, objetivando al ser humano (Foucault, 1966).
El médico, siguiendo esta lógica, conoce el cuerpo humano y valida este conocimiento en la evidencia científica que da cuenta del funcionamiento organísmico en términos físicos y químicos. Este es un aspecto importante para la relación entre médico y consultante, ya que el saber médico que se encuentra sustentado por la evidencia emerge en esta relación como independiente del médico, por lo que la labor de éste es aplicarlo al cuerpo del consultante, posicionándose como el contenedor del conocimiento y el consultante como el objeto al cual le es aplicado ese conocimiento, definiendo la asimetría en la relación. Pero, ¿cómo el médico sabe?
Los avances en tecnología a partir del S.XIX han modificado la manera de experimentar y conocer el cuerpo humano. Si bien entre el S.XVIII y el XIX el método de observación directa y la disección de los cuerpos sin vida era la forma de conocer la anatomía humana, a partir del S.XIX se ha confiado más en los métodos indirectos de observación (a través de correlatos fisiológicos, imágenes computarizadas, etc.). En algunas publicaciones recientes se ha cuestionado esta forma de acercamiento a la anatomía humana, tanto en términos de localización (Uttal, 2001), como de argumentación lógica (Schwab, 2008). Importante para el objetivo de este trabajo son las consideraciones de Schwab (2008), que propone el conocimiento médico tecnológico como un acto de fe epistémica. Corriendo el riesgo de utilizar mucho espacio en este punto, se citará literalmente a este autor por la claridad del ejemplo:
Un amiga se hizo un test de VIH […] y el resultado dio negativo (dos veces), así es que podríamos decir que ella sabe que es VIH negativo. Por supuesto, la única razón que podríamos dar para decir que ella sabe es que la enfermera le dijo. La única razón para decir que la enfermera sabe es que el resultado del laboratorio así lo indica. El resultado del laboratorio lo indica porque el técnico de laboratorio hizo la prueba e interpretó los resultados. El técnico de laboratorio sabe porque aprendió a distinguir la densidad óptica (para el caso del test de ELISA), o los niveles de proteína (para el WESTERN BLOT) para diagnosticar positivo o negativo para los antígenos de VIH […] De acuerdo a una posición filosófica escéptica estándar mi amiga, la enfermera, y el técnico de laboratorio no pueden saber si el test de mi amiga dio negativo. Un número aparentemente infinito de dudas pueden emerger […] Ok, entonces, en ese sentido ella no sabe. Pero aún así nosotros podemos preguntarnos si es epistemológicamente responsable de decir que sabe. Esto es, ¿Tiene una buena razón para creer que es VIH negativo? Históricamente en epistemología, las buenas razones son descritas en términos de razones en primera persona como inferencias deductivas o inductivas y/o sensaciones y percepciones, y/o intuiciones. Desde esta perspectiva, mi amiga no tiene una buena razón para creer que es VIH negativa, tampoco la tiene la enfermera. El técnico de laboratorio, bueno, podría parecer que tiene una buena razón, pero ni siquiera él la tiene (Schwab, 2008, Pp. 302-03)
El aspecto central de este ejemplo es que caracteriza la operación de aquello que se conoce como algo en lo que se cree (de ahí la denominación fe epistémica). El médico, bajo este contexto de fe epistémica, sabe (o cree saber) lo que le ocurre al consultante, ya que es él o ella el o la que ha estudiado en la escuela de medicina y él o ella quién tiene el título universitario y la validación social para asumir ese saber; por supuesto, esta dinámica es complementada por la fe epistémica que le otorga el consultante al médico, enmarcando la relación en lo que Roter (2000) denomina una interacción paternalista.
Hasta acá se han analizado y criticado las ideas a la base del procedimiento mediante el cual el médico entiende el cuerpo, y los métodos de verificación de su observación e inferencias. A continuación se abordará una segunda característica de la mirada médica moderna: el diagnóstico. Implícito en la idea de diagnóstico se encuentra la idea de ver a través de, lo cual marca la pauta inductiva a partir de la cual el médico descubre lo que subyace los síntomas del consultante. Gran parte de este proceso médico está constituido por los criterios de normalidad como forma de contraste para la inauguración de una enfermedad (Kottow y Bustos, 2005).
Irónicamente, el concepto de normalidad no es unívoco, es decir, no todo el mundo entiende lo mismo cuando se define a alguien o a alguna situación de normal. Como se ha expuesto en párrafos anteriores, la discusión sobre la normalidad ha sido un tema importante en la evolución de la psiquiatría y la psicología, sin embargo, no ha sido extensivamente ni críticamente discutido en medicina. A partir de aquí uno podría preguntarse ¿Cuáles son los criterios de normalidad que se aplican en medicina?
El criterio estadístico de normalidad es el más utilizado en medicina debido a su objetividad y amplio consenso entre quienes lo aplican (de hecho existen tablas y normas en relación a este criterio para altura, peso, presión arterial, etc.). Básicamente este criterio consiste en acumular un número significativo de casos que permita realizar una ecuación matemática que admita – desde los propios juegos estadísticos – la generalización de datos a una población e incluso a un universo (el total de los casos que comparten una o más variables a consensuar) y el establecimiento de medias (promedios) y desviaciones aceptadas (normales) y no aceptadas (anormales) respecto de un valor promedio. Si bien, este criterio es defendido por su objetividad, nuevamente implica en su proceso decisiones respecto de los casos a tomar en cuenta, los métodos de medición (obtención de datos) y el establecimiento de desviaciones estándar – sin mencionar aquellos ajustes que se realizan cuando hay datos que se escapan por mucho a la media, denominados outliers. – . Otro argumento en contra de la objetividad del criterio estadístico es la siguiente idea: consideremos por un momento que aquello que es más habitual estadísticamente hablando es lo normal; entonces podríamos defender la idea de que las enfermedades cardiovasculares – primera causa de muerte en hombres y mujeres - o el cáncer – la segunda causa de muerte mundial – o el VIH son fenómenos normales; sin embargo, no son considerados tal, sino que son entendidos como patologías, enfermedades, que deben ser erradicadas. Lo anterior sostiene la idea de que el criterio estadístico tiene un componente ético-valórico importante, ya que en la consideración de normalidad hay un juicio de valor a la base. Asimismo, existe la premisa en general de que lo considerado normal es bueno y deseable, y lo anormal es malo e indeseable (Goic, 2000)
Este criterio de normalidad nuevamente coloca al médico por sobre el consultante en la relación ya que es el médico el que define la situación de normalidad estadística en la que se encuentra quien consulta, favoreciendo una relación en la que es el médico quién intenta definir la normalidad de la sintomatología -no considerando la valoración experiencial del síntoma por parte del consultante – haciendo del proceso diagnóstico un proceso de una vía, en el cual el médico participa en un rol evaluativo frente al consultante.
Otro criterio altamente utilizado en el mundo médico es el criterio ideal. Este criterio considera como normal aquello que se ajusta al modelo humano que es socialmente valorado como positivo y deseable. Si bien este es subjetivo y selectivo, se utiliza bastante en medicina, especialmente para distinguir de un modo operativo lo que es normal de lo anormal (Goic, 2000)
La normalidad ha sido también evaluada desde el criterio de la adaptabilidad, es decir, pone el acento en lo funcional, siendo más normal el sujeto que logra adaptarse mejor al medio o a las circunstancias adversas (Kottow y Bustos, 2005).
El uso de cualquier criterio de normalidad condiciona la relación con un otro. El aspecto evaluativo en la aplicación de la norma da cuenta de una complementariedad que pone al médico por sobre el consultante, incluso, en la misma sintomatología, en la experiencia fenomenológica de la persona, clasificándola de normal, o anormal, e incluso de patológica. El conocimiento del funcionamiento normal del cuerpo por parte del médico lo pone en una relación de privilegio respecto del consultante, quien se espera que asuma (comprenda) su propia experiencia a partir de las características médicas impuestas.
Hasta aquí, se ha argumentado en la línea de mostrar de una posición cosificante, y objetivista por parte del discurso médico, que, siguiendo a Foucault (1966), cumple con dos de los tres dispositivos modernos de objetivación, a saber, el conocimiento, en particular el científico-luminista y las relaciones de poder, caracterizadas por una posición asimétrica asumida por médicos y consultantes. El tercer dispositivo – la subjetivación – aparecerá con la revolución de las comunicaciones y los medios masivos, la renovación de los sistemas de salud y la inclusión del concepto de cliente y usuario en la práctica médica.
El encuentro médico: una mirada posmoderna centrada en narrativas
Una mirada posmoderna a la relación médico-paciente critica las formas modernas en las cuales se lleva a cabo el encuentro médico. Si bien, el contenido de los encuentros puede ser el mismo, lo que se intenta cambiar son las formas políticas de discurso que se ponen en juego (que se imponen) durante una sesión médica. Es importante destacar este aspecto, ya que no se intenta desconocer los avances que se han realizado, sino que revisar los supuestos que la han sustentado y hacer conciente – responsabilizándose de - los discursos (las voces) que aparecen en el encuentro con el consultante.
La argumentación propuesta en la primera parte de esta monografía sobre la mirada moderna del encuentro médico da cuenta de un proceso centrado en el médico, y en su habilidad para des-cubrir lo que subyace a la sintomatología, a partir de modelos ideales de funcionamiento del cuerpo, entendido como materia. En esta lógica se entiende al consultante como el recipiente de una disfunción, de una enfermedad que es necesario sanar. La mirada médica moderna se apoya sobre todo en criterios externos, con pretensiones de objetividad basadas en la observación directa o acumulación de evidencia para enfrentar al individuo enfermo.
La mirada posmoderna propone la metáfora del texto para el entendimiento en general. A diferencia de las analogías científicas (físicas y biológicas) que entienden la organización del todo a partir del funcionamiento de las máquinas (física y ciencias duras) o de los organismos (biología) (White y Epston, 1991)
La consideración del texto como metáfora central pone el acento en los relatos de las personas, y en las lecturas de los interactores, por lo que un método narrativo aparece como un acercamiento coherente para entender los procesos que ocurren en un encuentro médico.
Esta perspectiva del encuentro médico surge a partir de los años 60 con la aparición del paradigma biopsicosocial que entiende la enfermedad como un fenómeno complejo, en el cual se incluyen los aspectos psicológicos y sociales (Engel, 1977), abriendo paso a una re-consideración del paciente como un consultante o cliente (o usuario) y como parte esencial del encuentro médico.
Desde una perspectiva narrativa, la consulta médica podría entenderse como un encuentro social consensuado, que tiene consecuencias tanto para el cliente como para el médico. Si bien por definición el encuentro médico es asimétrico (por tanto un cliente consulta en un estado de dolor y preocupación, esperando ayuda o asistencia por parte del médico), esta asimetría no necesariamente implica una posición de poder, o la negación de la subjetividad de alguno de los participantes del encuentro, sino que más bien implica una posición colaborativa.
En general, el contexto donde se lleva a cabo esta interacción son las instituciones de salud. La interacción se inicia cuando una persona siente un malestar y asiste a la institución. La persona, en la lógica de la institución se identifica como paciente, y se relaciona con un miembro de la institución de salud, que en su condición de especialista, opera creando distinciones en la lógica del sistema para enfrentar el malestar del paciente y cumplir con el fin organizacional de la institución. De aquí emerge la relación médico-paciente, que desde la crítica posmoderna, es vista como un sistema social, en tanto el proceso de lo que ocurre es comunicacional, e involucra tanto al paciente como al médico, como actores sociales y como sistemas psíquicos.
En este contexto el malestar es la experiencia subjetiva vivida por el sistema paciente - lingüísticamente construida -, y la enfermedad, la abstracción construida por el sistema médico a partir de sus distinciones expertas (y socialmente validadas). En relación a este contexto, ¿Cómo se lleva a cabo performativamente la idea de una relación médico-paciente a partir de la crítica posmoderna?
Las ideas expuestas a continuación no son nuevas, más bien son una selección de ideas que forman parte de la tradición filosófica escéptica (Schwab, 2008), la medicina empírica, el análisis de los procesos de interacción cara a cara de Lévinas (Clifton-Soderstrom, 2003) y el concepto de diálogo propuesto por Bakthin (1984). El aspecto que comparten es la consideración de la relación como generadora de realidad, el respeto por la construcción social del conocimiento y la conciencia de las propias ideas, prejuicios y premisas sobre lo construido.
Fueron los metódicos escépticos los que por primera vez introdujeron la idea de semeosis – interpretación de signos del cuerpo, personales e históricos – como alternativa (o en oposición) al dogmatismo de la diagnosis – interpretación de lo invisible como causa de lo visible -, entendiendo que el conocimiento médico se inicia solamente a partir de los esfuerzos terapéuticos del médico, basados en un tipo de razonamiento que toma en cuenta las propiedades y características de cada persona. Este modo de razonar es denominado epilogismo, y consiste en tomar en consideración, negociar, y decidir deliberadamente en relación a la conversación entre el médico y consultante la propia intervención médica, en oposición al dogmatismo del analogismo (representada en el pensamiento lineal causal) (Zaner, 1990). Esta tradición escéptica perdió fuerza con el pensamiento de Galeno, y la medicina materialista. La recuperación de éstas ideas sobre el conocimiento médico, lleva a la distinción actual entre disease e illness[1](Kleinman, 1988), donde disease corresponde a la interpretación abstracta realizada por el médico, e illness a la interpretación experiencial del consultante. La consideración de estos conceptos influye sustancialmente la relación médico-paciente, ya que agrega la visión del consultante respecto de lo que lo lleva a consultar, desde sus propias explicaciones, siendo validadas en la relación con el médico y siendo negociadas en relación a sus ideas. La experiencia de enfermedad es compleja, modelada por muchos factores (edad, etapa de la enfermedad, prejuicios sociales respecto de la condición, etc.), y ninguna de ellos puede ser entendido separado del otro, ni de las relaciones entre esos factores y la persona, su entorno y la institución en donde se lleva a cabo el encuentro.
Sobre el disease, podría decirse que es más de lo mismo en relación a la mirada moderna, sin embargo, esta posición da un giro respecto de su predecesora en términos de que lo que el médico ve no se encuentra sustentado por la evidencia, sino que en base a la responsabilidad epistémica – fe epistémica – del médico, haciéndose cargo de la decisión ética-moral que hace al momento de proponer una hipótesis médica. Se entiende desde esta mirada que el consultante es más que un evento en un principio científico, incluso en aquellos casos en que pareciera que aquellos principios son operativos en esa persona en particular. Las enunciaciones en este contexto son sólo probables, y en todo momento están puestos en relación con la historia del consultante, los exámenes, y la dialéctica clínica.
Este punto es radical respecto de la mirada moderna: la patología y la intervención médica se constituye en el encuentro con el consultante, y no existe a priori de este, entonces, ¿Cómo se lleva a cabo este proceso?
Una de las posibles respuestas a esta inquietud proviene de Levinas (1969), cuyo pensamiento es un intento de subordinar el efecto que tiene la filosofía universalista sobre la relación ética existente entre una persona y otra. Toda la filosofía occidental (con algunas excepciones según Levinas) ha subvertido la relación ética con el otro poniendo a las personas dentro del sistema unificado de la ontología, negando a las personas su otredad, su alteridad. Desde Foucault (1966) la tendencia de una cultura basada en la idea de unificar la individualidad tiene como objetivo el poder, el control y la tiranía.
Para Levinas (1969) la relación con un otro es el fundamento del conocimiento humano, y no al revés. De aquí que una de las contribuciones más importantes de Levinas es la crítica a los sistemas de pensamiento que subyugan el conocimiento desde la ética por el teórico, sobretodo el científico.
En vez de universalizar la experiencia del consultante, los médicos deberían involucrarse en discursos constructivos y creativos, incluyendo sus propias narrativas con la de los consultantes. La necesidad de la inclusión de la voz del consultante es una respuesta a la imposición del lenguaje – realidad – científico a las experiencias de enfermedad – illness - que universaliza a las personas en categorías generales antes de entender sus especificidades (Clifton-Soderstrom, 2003).
Diálogo.
En este punto es de utilidad el concepto de diálogo. Para Bertrando (2009) corresponde a un modo de relación en sí, constituyendo el único modo de encontrarse con el otro a partir de la consideración mutua de extraños.
Para Bakthin (1984), la esfera dialógica es una relación que no encuadra completamente en sistemas lógicos, psicológicos o del lenguaje. Las relaciones dialógicas presuponen un lenguaje (o una semiótica) pero en el sistema de lenguaje (o en el sistema de signos) no existen.
Las relaciones dialógicas constituyen un tipo especial de relaciones semánticas, cuyos miembros sólo pueden ser enunciados completos (ya que el enunciado es la unidad básica de significado), tras los cuales existen – o potencialmente existen – sujetos, autores de esos enunciados. Sólo en la esfera dialógica las formas y posibilidades del lenguaje se vuelven reales. Las funciones del lenguaje ordinario se actualizan sólo en esta esfera, la del enunciado (Bakthin, 1984)
De aquí la importancia de la ética en el encuentro médico, en especial de una ética de responsabilidad (del propio enunciado), y una ética de aceptación (en tanto se entra al juego del diálogo con el otro). La noción de diálogo modifica fundamentalmente la forma – la estética – de la relación médico-paciente, ya que es el hombre como totalidad el que participa en este diálogo, pero el hombre es completamente expresivo hacia el exterior, y expresa con todo su posición en el diálogo; y en relación con el último sentido, y en relación con el otro, en toda expresión hacia afuera está la actitud hacia el otro, lo interno se encuentra con lo otro.
La palabra es acto ético, acción sobre el mundo y el otro, hace contraer una responsabilidad concreta y ontológica a la vez para con el mundo y el otro, y constituye en última instancia a la forma de ser y existir en el mundo.
Referencias
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[1] En español no existe traducción para disease e illness, ya que ambas son definidas como enfermedad por lo que en adelante se utilizarán las palabras en inglés escritas en cursiva.
